糖尿病胰岛素治疗的要点，你掌握了吗？

​​糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由遗传和环境因素共同作用而引起的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。因胰岛素分泌和(或)作用缺陷导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等代谢紊乱。随着病程延长，可出现眼、肾、神经、心脏、血管等多系统损害。重症或应激时还可发生酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等急性代谢紊乱[1]。 一般情况下,对于糖尿病患者,经常采用药物疗法对其进行治疗,虽然以往让患者口服降糖药可以对患者的血糖起到一定的控制作用,但是随着患者病程的不断发展,胰岛β细胞功能越加不理想,使得降糖药物无法在降低血糖中发挥充分的作用。当前,国内外都已经在糖尿病患者应当尽早使用胰岛素进行治疗”上达成了共识。相关研究结果也已经证实,加强糖尿病患者早期的胰岛素治疗,可以使糖毒性和脂毒性对胰岛β细胞造成的损伤作用得以减少,使胰岛β细胞负担得以缓解,使糖尿病患者的胰岛素分泌功能得以显著性的改善,使外周组织对胰岛素的敏感性得以增加,对相关并发症的发生和发展起到良好的预防或者延缓作用[2]。本文将对糖尿病患者胰岛素治疗的重要知识点进行概述。 （1）1型糖尿病； （2）各种严重的糖尿病伴急、慢性并发症或处于应激状态，如急性感染、创伤、手术前后、妊娠和分娩； （3）2型糖尿病经饮食、运动、口服降糖药物治疗后血糖控制不满意者，β细胞功能明显减退者，新诊断并伴有明显高血糖者，无明显诱因出现体重显著下降者； （4）新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病病人。 胰岛素制剂一般为皮下或静脉注射。根据来源不同可分为动物胰岛素(猪、牛)、人胰岛素和胰岛素类似物3种。人胰岛素(如低精蛋白锌胰岛素)比动物来源的胰岛素(如普通猪胰岛素)能更少地引起免疫反应。胰岛素类似物(如门冬胰岛素、赖脯胰岛素、甘精胰岛素)比人胰岛素更符合生理胰岛素分泌及作用模式。 按作用快慢和维持时间长短，可分为短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和预混胰岛素4类。速效和短效胰岛素主要控制餐后高血糖；中效胰岛素主要控制两餐后高血糖，以第二餐为主；长效胰岛素主要提供基础水平胰岛素；预混胰岛素为速效或短效与中效胰岛素的混合制剂[1]。 2.1 短效胰岛素：标志字母为R（Rapid）。特点为0.5小时起效，1.5小时高峰，维持3~6小时。改型包括诺和灵R、优泌林R、RI（普通胰岛素）、诺和锐（特例请记住：诺和锐短效没有R字样），但需要注意的是所有胰岛素中只有此类可静脉用，其他中、长效都只能皮下注射[3]。 2.2 中效胰岛素：标志字母为N。2小时起效，持续10~18小时，包括诺和灵N、优泌林N[3]。 2.3长效胰岛素：甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般从10U开始用起，根据血糖情况调节用量[3]。 2.4 预混胰岛素：此类型包括诺和灵30R、优泌林（预混）。餐前30分钟注射，2~8小时达峰，可维持24小时。除此之外，还包括锐和锐30：30%超短效+70%中效，餐前15分钟注射[3]。 详见下图1： 图1：胰岛素制剂类型及作用时间 包括静脉注射和皮下注射两种。注射工具有胰岛素专用注射器(1ml)(图2),胰岛素笔(图3),胰岛素(图4)泵3种。 使用原则和剂量调节：胰岛素应在综合治疗的基础上使用，一般从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整，力求模拟生理性胰岛素分泌模式。 3.1 1型糖尿病：主张严格控制血糖，常用胰岛素强化治疗。①对病情相对稳定、无明显消瘦的病人，初始剂量0.5~1.0U/(kg·d)，其中40%~50%选择中效或长效制剂于睡前注射以维持昼夜基础胰岛素水平，余下部分按需要分别用于每餐前。②持续皮下胰岛素输注，亦称胰岛素泵。即将注射针头置于腹部皮下组织，用可调程序的微型电子计算机控制胰岛素，模拟生理分泌模式输注。注意定期更换导管和注射部位以避免针头堵塞，并严格无菌操作。 3.2 2型糖尿病：①胰岛素作为补充治疗：通常白天应用口服降糖药，睡前加1次中效胰岛素或每天1次或2次注射长效胰岛素。②胰岛素作为替代治疗：早餐和晚餐前各注射1次混合胰岛素或早餐前用混合胰岛素、睡前用中效胰岛素。亦可按1型糖尿病强化胰岛素治疗。 注射胰岛素应当选择未破损的皮肤，按照左右对称轮换的原则，有规律地更换注射部分和区域。胰岛素的注射部位包括上臂外上侧、腹部、大腿前外侧和臀部外上1/4部，这些部位皮下的脂肪组织有利于胰岛素的吸收，神经末梢分布得较少，注射的不舒适感觉也相对较少。其中腹部是胰岛素注射优先选择的部位，因胰岛素在腹部的吸收率最高，吸收速度最快，又不受四肢运动的影响，特别适于诺和灵R、诺和锐等胰岛素。注射部位不同吸收快慢也不同，由快到慢的排列顺序为腹部→上臂→大腿→臀部。臀部的吸收最慢，适用于慢效、长效的胰岛素[3]。指南推荐将腹部分为4个等分区域，将大腿或臀部分为2个等分区域，每周使用1个等分区域并始终按顺时针方向轮换注射，连续2次进针的间隔至少1cm（大约患者本人一个手指的宽度）[5]。两次注射部位需间隔2.5厘米——即两个手指的宽度。腹部注射需避开肚脐周围5厘米。 何炼英、尹卫[6-7]等参照礼来公司和诺和诺德公司的腹部胰岛素注射定位卡设计出了改良式腹部注射定位卡，是在定位卡上左右腹部的７个小孔上标注箭头或者数字，根据箭头提示或者日期确定下一次注射部位，避免了部位重复注射和反复的交班。尹卫等[7]改良设计的定位卡（见图5）可有效保证了１个月内不重复使用注射部位，研究者将左右注射小孔分别标注一至七，表示周一到周日，在每个圆孔的上下左右标注1,2,3,4，表示每个月的第几周，在左右腹上角标注早晚，每天注射胰岛素时可根据第几周、星期几、早晚进行定位注射。示例一表示本月第１周星期四早晨的注射部位，示例二表示本月第１周星期五早晨的注射部位，若本月超过４周第５周则在圆孔的中央注射，如示例三。 图5 改良式腹部注射定位卡示意图 皮下注射时，宜用1mL注射器抽取胰岛素，注射时应将吸进的0.1mL的小水泡推出，保证针头和空针管腔内的药液充分注出，保证注射剂量准确无误。注射时用一只手轻捏起注射部位2~3cm宽的皮肤，另一只手将针头的一半垂直注射，较斜刺皮下注射显著减轻疼痛。为避免低血糖反应的发生，不得刺入血管内。诺和笔垂直注射后停留6s左右，预混制剂至芯上下摇动20次以上。注射结束，针眼不可按摩，应用棉球压迫2~3s。每次注射应更换针头，否则可能漏出胰岛素[8]。 长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，而不可相反，以免将长效胰岛素混入短效胰岛素而影响其速效性。 如胰岛素未启封，应冷藏保存在2~8℃的环境下，不得冷冻。不得从冰箱取出即用，这样做不仅降低机体吸收率，而且可使注射部位出现皮肤发红、局部疼痛，久之甚或局部出现硬结、脂肪萎缩等不良反应。注射前30min将胰岛素从冰箱取出待用，或手握至体温后再用。启封后，瓶装胰岛素或笔芯如果正在使用，可在室温环境下（25~30℃）保存4周，存放在阴凉干燥的地方，无需冷藏，但要避光和避热。普通胰岛素注射液为澄清无色水溶液，如有异常变化，不得使用。为避免胰岛素制剂中混入消毒液造成胰岛素变性而出现沉淀，应在瓶塞常规消毒后挥干或拭干消毒液后再行穿刺[8]。 7.1 低血糖：低血糖是胰岛素注射最多见的不良反应，与剂量过大和（或）饮食失调有关。病人即有饥饿感、心慌、疲乏、头晕、大汗、面色苍白。及时识别并立即食用糖果、饼干等，使其迅速摆脱低血糖状态，或立即静脉注射50％葡萄糖。 7.2 胰岛素过敏：主要表现为注射局部瘙痒、荨麻疹，全身性皮疹少见，罕见血清病、过敏性休克等过敏反应。 7.3 注射部位皮下脂肪萎缩或增生：可使胰岛素吸收不良，但临床少见，停止该部位注射后可缓慢恢复。经常更换注射部位可防止其发生。 7.4 水肿：胰岛素治疗初期可因水钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解。 7.5 视物模糊：部分病人出现，多为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复［4］。 8.1 胰岛素应特别注意时间和剂量的准确性。在注射胰岛素前应对病人的饮食情况、运动状况以及病情变化情况等有一个详尽的了解，不可机械地执行医嘱，因检查延长进食时要推迟注射胰岛素的时间[8]。 8.2 当出现饮食不当、少食或不食时，应减少或停用胰岛素，防止病人出现低血糖反应。为了防止血糖突然下降，失去意识，每个病人都应该记录胰岛素的使用情况和用药反应，以便及时抓住机会及时抢救。 8.3 局部过敏反应一般在注射后2~12h发生，注射部位局部可出现红肿、瘙痒、水泡、硬结等异常改变，一般持续2h后逐渐消退。为预防局部过敏反应，应经常更换注射部位，注射胰岛素时进针稍深一点，达到皮下组织，如注射部位出现硬结，可局部按摩[8]。 8.4 低血糖、肝硬化、溶血性黄疸、胰腺炎、肾炎等患者忌用胰岛素。 8.5 在胰岛素治疗期间，患者进食时间、饮食量和运动量应尽量固定不变，不得随意停止使用胰岛素治疗。给药期间，患者应遵医嘱定期检查与糖尿病病情和并发症有关的检测项目是否出现异常变化，及时合理地为患者调整胰岛素用量，并做好并发症的预防及治疗的护理。 8.6 胰岛素注射针头的使用和处置：胰岛素注射针头应避免重复使用，应遵循“一针一用、安全注射”的原则，重复使用针头会带来诸多并发症，最终使血糖波动增大，不利于疾病的控制，会产生更多的医疗花费。使用过的胰岛素针头属于损伤性垃圾，应妥善管理，复诊时带回医院处理，或在社区内专门回收废弃针头的设备、场所进行处置，从而降低废弃针头对他人和环境的危害[9]。 总之，胰岛素治疗已经成为糖尿病患者必不可少的治疗方法之一。 应当在掌握糖尿病患者具体情况的基础上，为患者选择合适的治疗方案以充分发挥胰岛素治疗的作用,有效控制血糖，对并发症的发生和发展起到预防和延缓作用，提高糖尿病患者的生存质量。 ​ 参考文献： [1]尤黎明.内科护理学-第6版[M]. 人民卫生出版社, 2017. [2]王弼岩.探讨糖尿病的胰岛素治疗[J].世界最新医学信息文摘, 2016,16(10):239-240. [3]朱金勇.胰岛素治疗糖尿病应该有哪些注意事项?[J].健康之家, 2020(11):50-51. [4]马秀芬,王婧.内科护理-2版[M].北京：人民卫生出版社，2020. [5]贾芸.2016版中国糖尿病药物注射技术指南解读[J].上海护理, 2018,18(4):5-9. [6]何炼英,朱殷颖.改良腹部轮换注射位卡的设计与应用[J].中华现代护理杂志,2016,22(013):1867-1867. [7]尹卫,凡姗,李志娟,等.改良腹部注射部位轮换卡在胰岛素注射中的应用效果[J].中国实用护理杂志,2016,32(022):1706-1709. [8]吴丹丹.胰岛素治疗糖尿病的健康教育护理和指导[J].糖尿病新世界,2015;35(015):159-161. [9]沈红,肖丹.2型糖尿病患者胰岛素规范注射研究进展[J].健康教育与健康促进,2019, v.14(04):64-66. ​​​​​